Artritis reumatoidea

Dres. Naomi B Klarenbeek, Pit J S M Kerstens, Tom W J Huizinga, Ben A C Dijkmans, Cornelia F Allaart.
BMJ 2010;341:c6942



Hasta la década de 1990, los pacientes con artritis reumatoidea (AR) fueron tratados inicialmente con aspirina u otros medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) como el metotrexato se utilizaban en etapas avanzadas de la enfermedad. El tratamiento combinado con más de un FARME estaba reservado para los pacientes con un estadio más grave de la enfermedad. Para la mayoría de los pacientes, el resultado era el deterioro funcional con daño progresivo. Sin embargo, las innovaciones en los medicamentos, las mejores herramientas para el tratamiento de mantenimiento y la estrategia de un estricto control han mejorado las perspectivas para estos pacientes. En la actualidad, el objetivo de un tratamiento realista es la remisión, con pocos daños radiológicos y sin deterioro funcional. Varios ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que el tratamiento con FARME, corticosteroides y agentes biológicos en una etapa precoz de la evolución de la enfermedad puede retardar la progresión, reducir la destrucción de las articulaciones y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. Esto, junto con la introducción de nuevas herramientas para monitorizar la respuesta al tratamiento ha dado lugar a un enfoque terapéutico nuevo, con mejores resultados.

¿Qué es la artritis reumatoidea y quiénes la sufren?
La AR es una enfermedad inflamatoria autoinmune; sus manifestaciones son localizadas y generales. Se caracteriza por la inflamación poliarticular del tejido sinovial que particularmente causa dolor, tumefacción y rigidez de las articulaciones de las manos, las muñecas y los pies. También da lugar a limitaciones funcionales y puede progresar a la destrucción articular y enfermedades extraarticulares.

Qué fármacos son efectivos al comienzo de la enfermedad?
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencional
Existen muchos FARME sintéticos disponibles para el tratamiento de la AR, pero el tratamiento de primera línea es el metotrexato. Un metaanálisis reciente halló que los resultados clínicos y radiológicos mejoran; el fármaco tiene un perfil de toxicidad a largo plazo aceptable, es bien aceptado por los pacientes y tiene tasas de buena adherencia con buena relación costo-efectividad. Las recomendaciones de la EULAR publicadas en 2010 consideran que, combinado con FARME, el metotrexato es seguro y eficaz. Cuando se administra juntamente con otros agentes biológicos también parece aumentar su eficacia. Los efectos secundarios más comunes son los trastornos gastrointestinales y la toxicidad hepática reversible, que puede reducirse administrándolo por vía subcutánea y reduciendo la dosis o, mediante el uso concomitante de ácido fólico, según los últimos consensos internacionales. Otros FARME sintéticos que pueden ser útiles son la sulfasalazina, la leflunomida, la hidroxicloroquina y, con menos frecuencia, el oro inyectable, la ciclosporina y la azatioprina. Al igual que con el metotrexato, todos los FARME convencionales requieren un seguimiento regular para su seguridad. Una reciente revisión sistemática y metaanálisis encontró que la leflunomida fue tan eficaz como el metotrexato, la sulfasalazina y el oro inyectable para reducir los signos y los síntomas y los daños estructurales de la AR, y que la ciclosporina, la ociclina, el tacrolimus y la hidroxicloroquina poseen cierta eficacia para reducir el número de articulaciones tumefactas.

Corticosteroides
Una revisión sistemática de ensayos controlados y aleatorizdos encontró que las dosis bajas a moderadas (7,5 a 15 mg/día) de glucocorticoides por vía ora reducen la destrucción de las articulaciones y mejoran los síntomas. Los glucocorticoides reducen la actividad de la enfermedad rápidamente y también lo son útiles como "fármacos puente " al comienzo del tratamiento. El agregado de glucocorticoides a la monoterapia con FARME o las combinaciones de FARME sintéticos retrasa el curso clínico de la enfermedad e inhibe la progresión radiográfica, un efecto que puede durar años. Hay ensayos controlados y aleatorizados que demostraron que el tratamiento transitorio con prednisolona combinada con metotrexato y sulfasalazina (e hidroxicloroquina) al comienzo de la enfermedad induce la reducción de la inflamación más rápida y, en consecuencia, la reducción precoz de los síntomas clínicos y la prevención del daño radiológico, comparado con la monoterapia con FARME. Los glucocorticoides intraarticulares combinados con metotrexato pueden reducir los síntomas locales y prevenir la progresión del daño articular. Se desconoce cuál es la dosis óptima de los glucocorticoides para el tratamiento combinado.

Debido a que el tratamiento prolongado con glucocorticoides puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, trastornos del estado de ánimo, y osteoporosis, los especialistas aconsejan cautela en el uso de estos fármacos, reduciendo la dosis gradualmente tan pronto como los síntomas estén controlados. En 2007, un grupo de trabajo de EULAR publicó recomendaciones para el uso de los glucocorticoides orales en la AR, enfocado en la toxicidad.

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Crisis asmatica grave

Tratamiento de urgencia del asma
Ante la consulta al servicio de urgencias por crisis asmática se debe determinar qué pacientes pueden ser dados de alta rápidamente y cuáles necesitan ser hospitalizados.

Dres. Stephen C. Lazarus, M.D.
N Engl J Med 2010;363:755-64.

Una mujer de 46 años que estuvo hospitalizada dos veces en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante el año anterior debido a su asma, consulta con antecedentes de problemas de las vías respiratorias superiores desde hace 4 días y disnea y sibilancias en las últimas 6 horas. Tiene recetado un corticoide inhalado, pero sólo lo utiliza raras veces, cuando sufre síntomas. En general emplea albuterol dos veces por día, pero desde hace 3 días lo está empleando de seis a ocho veces por día. ¿Cómo se debería tratar este caso en el servicio de urgencias?

– El problema
El asma es una de las enfermedades más frecuentes en los países desarrollados y su prevalencia en todo el mundo es del 7-10%. Es asimismo un motivo común de consulta a los servicios de urgencias. Alrededor del 10% de las personas que consultan son hospitalizadas.

El asma es una enfermedad heterogénea, con desencadenantes, manifestaciones y respuestas diversas al tratamiento. Algunos pacientes con crisis asmática responden rápidamente al tratamiento agresivo y otros necesitan hospitalización. Esta diferencia en la respuesta terapéutica se debe al grado de inflamación de las vías aéreas, la presencia o ausencia de obstrucción con moco y la respuesta individual a los adrenérgicos β2 y los corticoides.

El desafío principal en el servicio de urgencias es determinar qué pacientes pueden ser dados de alta rápidamente y cuáles necesitan ser hospitalizados.

– Evaluación Inicial en el servicio de urgencias
Los pacientes que consultan por asma deben ser evaluados a fin de determinar rápidamente su gravedad y la necesidad de intervención urgente. Se debe obtener una breve anamnesis y efectuar un examen físico limitado. Esta evaluación se puede efectuar mientras los pacientes reciben el tratamiento inicial, a fin de que éste no se retrase. Los médicos deben buscar signos de asma potencialmente mortal (e.g., alteración del estado mental, movimientos paradojales del tórax o el abdomen o ausencia de sibilancias), que exigen la hospitalización. Se debe prestar atención a factores que se asocian con mayor riesgo de muerte por asma, como intubaciones o internaciones anteriores en la UCI, dos o más hospitalizaciones por asma durante al año anterior, bajo nivel socioeconómico y diversas enfermedades asociadas.

La medición de la función pulmonar (e.g., volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio pico [PEF]) puede ser útil para determinar la gravedad de la exacerbación y la respuesta al tratamiento, pero no debe retrasar el inicio del mismo. Algunos estudios complementarios son necesarios para determinar si el paciente sufre insuficiencia respiratoria inminente (e.g., presión parcial de anhídrido carbónico arterial [PaCO2]), neumonía (e.g., hemograma completo o radiografía de tórax) o ciertas enfermedades concomitantes, como cardiopatía (e.g., electrocardiograma).

– Tratamiento en el servicios de urgencias
Todos los pacientes deben recibir oxígeno inicialmente para lograr una saturación de oxígeno arterial del 90% o más, agonistas adrenérgicos β2 de acción corta inhalados y corticoides sistémicos.

• Agonistas adrenérgicos β2
Se los debe administrar inmediatamente y se los puede repetir hasta tres veces dentro de la primera hora.

La mayoría de las recomendaciones aconsejan emplear nebulizadores para los pacientes con exacerbaciones graves; los inhaladores de dosis medidas con cámara espaciadora se pueden emplear para los pacientes con exacerbaciones de leves a moderadas, idealmente con la supervisión de terapistas respiratorios o enfermeras. La dosis administrada para las exacerbaciones con los inhaladores de dosis medida es bastante mayor que la que se emplea habitualmente para el alivio sintomático: Se pueden administrar de cuatro a ocho puffs de albuterol cada 20 minutos durante hasta 4 horas y después cada 1- 4 horas según necesidad. El albuterol se puede administrar también por nebulización intermitente o continua. Según un metaanálisis de seis estudios aleatorios, los efectos de ambos métodos sobre la función pulmonar y sobre la tasa global de hospitalizaciones son similares, mientras que una revisión Cochrane de ocho estudios sugirió que la administración continua produjo mayor mejoría en el PEF y el FEV1 y mayor reducción de las hospitalizaciones, en especial entre los pacientes con asma grave.

El albuterol es el agonista adrenérgico β2 inhalado más empleado para el tratamiento de urgencia.

El levalbuterol, R-enantiómero del albuterol, es eficaz a la mitad de la dosis del albuterol, pero los estudios realizados en los servicios de urgencias no mostraron que tenga ventajas. El pirbuterol y el bitolterol son eficaces para las exacerbaciones de leves a moderadas, pero se necesitan dosis mayores que con el albuterol o el levalbuterol y no se lo ha estudiado para las exacerbaciones graves.

No se recomienda la administración oral o parenteral de agonistas adrenérgicos β2.

• Agentes anticolinérgicos
Debido a su comienzo de acción relativamente lento, el ipratropio inhalado no se recomienda como monoterapia en las urgencias, pero se lo puede agregar a un agonista adrenérgico β2 de acción corta para un efecto broncodilatador mayor y más prolongado. En pacientes con obstrucción grave del flujo de aire, se indicó que el ipratropio empleado junto con un agonista adrenérgico en el servicio de urgencias reduce las tasas de hospitalización en alrededor del 25%.

• Corticoides sistémicos
Los corticoides son necesarios para la mayoría de los pacientes con exacerbaciones que necesitan tratamiento en el servicio de urgencias. La excepción es el paciente que responde rápidamente al tratamiento inicial con un agonista adrenérgico β2 inhalado. Los estudios aleatorios, controlados, indican que el empleo de corticoides sistémicos se asocia con mejoría más rápida de la función pulmonar, menos hospitalizaciones y menos recidivas tras el alta del servicio de urgencias. La vía oral se prefiere para los pacientes con estado mental normal (40-80 mg por día divididos en una o dos dosis.)

• Corticoides inhalados
No hay evidencias que apoyen el empleo de corticoides inhalados en dosis altas como sustituto de la vía sistémica. Sin embargo, se los prefiere para el control del asma a largo plazo. Tras el alta, se debe continuar con estos agentes para los pacientes que los han estado recibiendo para control a largo plazo y se los debe recetar para los pacientes que no los han recibido previamente. En un estudio aleatorio, controlado, de 1006 pacientes consecutivos con crisis asmática tratados en un servicio de urgencias de Canadá, la prescripción al alta de budesonida inhalada (por 21 días) agregada al tratamiento con corticoides orales (por 5-10 días) se asoció con la disminución del 48% en la tasa de recidivas a los 21 días y con la mejoría de la calidad de vida (medida por el Quality of Life Questionnaire) y de los síntomas en relación con el tratamiento sólo con corticoides orales.

• Tratamientos no recomendados
Aunque las metilxantinas en un tiempo se empleaban para el tratamiento de las urgencias en asma, actualmente se sabe que aumentan el riesgo de episodios adversos y no mejoran la evolución.

Los antibióticos se deben reservar para los pacientes con infección bacteriana probable (e.g., neumonía o sinusitis). Tampoco se recomiendan la hidratación intensiva ni la administración de mucolíticos para las exacerbaciones agudas

– Evaluación de la respuesta al tratamiento
Se debe reevaluar a los pacientes tras el primer tratamiento con un broncodilatador inhalado y nuevamente a los 60-90 minutos (i.e., tras tres tratamientos). Es necesario relevar los síntomas, efectuar el examen físico y la determinación del FEV1 o PEF y en los casos más graves los gases en sangre. La mayoría de los pacientes mejora tras una dosis de un broncodilatador inhalado y el 60-70% podrá ser dado de alta del servicio de urgencias después de tres dosis. El grado de mejoría subjetiva y objetiva en respuesta al tratamiento indica la necesidad de hospitalización.

– Indicaciones para la hospitalización
Después de recibir tratamiento en el servicio de urgencias durante 1-3 horas, se debe hospitalizar a los pacientes con FEV1 menor del 40% del valor de referencia, síntomas de moderados a graves persistentes, somnolencia, confusión, o PaCO2 de 42 mm Hg o más. En los pacientes con FEV1 del 40-69% y síntomas leves se deben evaluar los factores de riesgo de muerte, la capacidad de cumplimiento terapéutico y la presencia de desencadenantes del asma en el ámbito doméstico. Es conveniente decidir si hospitalizar o dar el alta al paciente dentro de las 4 horas de su consulta al servicio de urgencias.

– Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Se debe intubar y proporcionar apoyo ventilatorio a los pacientes con alteración del estado mental, agotamiento o hipercapnia. Debido a las altas presiones positivas intratorácicas, la intubación y la ventilación pueden originar hipotensión y barotrauma. Se debe asegurar un volumen intravascular apropiado y evitar altas presiones de la vía aérea. Se emplea la estrategia de “hipercapnia permisiva,” que se logra al ajustar el respirador para corregir la hipoxemia mientras se evitan las altas presiones de la vía aérea.
Las recomendaciones sugieren que la intubación deber ser semielectiva, es decir efectuada en condiciones controladas y no como un procedimiento de urgencia. Datos de varios estudios sugieren que la ventilación no invasiva con presión positiva se podría considerar para pacientes que se niegan a la intubación y para aquéllos que colaboran con el tratamiento con máscara, pero se necesitan más datos para recomendar este enfoque.

– El alta del servicio de urgencias
Los pacientes pueden tener el alta si el FEV1 o el PEF posterior al tratamiento es del 70% o más del mejor valor personal o pronosticado y las mejorías en la función pulmonar y en los síntomas son sostenidas por lo menos durante 60 minutos. Después del alta, los pacientes deben continuar con agonistas adrenérgicos β2 de acción corta según necesidad y recibir corticoides por vía oral durante 3-10 días. Los corticoides inhalados se pueden iniciar en cualquier momento del tratamiento de la exacerbación, pero el inicio en el momento del alta, sino antes, es prudente para disminuir el riesgo de recidiva.

– Educación de los pacientes
La consulta al servicio de urgencias suele reflejar un tratamiento de mantenimiento inapropiado y conocimientos insuficientes de cómo proceder ante el empeoramiento del asma. Esta consulta proporciona una oportunidad única para educar a los pacientes sobre los medicamentos, el inhalador y la reducción de la exposición a los desencadenantes domésticos de reacciones alérgicas. Se debe programar una visita de seguimiento con el médico del paciente o con un especialista en asma para 1-4 semanas después del alta.

– Aspectos no Resueltos
El sulfato de magnesio intravenoso se emplea con frecuencia para pacientes con asma grave resistente al tratamiento habitual, pero se discute su eficacia. Un metaanálisis de 1669 pacientes en 24 estudios, que recibieron sulfato de magnesio intravenoso o por nebulización, mostró que el tratamiento intravenoso se asocio débilmente con mejoría de la función pulmonar en adultos, pero no tuvo efecto significativo sobre las hospitalizaciones. El efecto del sulfato de magnesio nebulizado está menos confirmado. Las recomendaciones sugieren considerar el empleo de sulfato de magnesio intravenoso para pacientes con exacerbaciones graves.

Heliox es una mezcla de helio y oxígeno, en general 79% y 21%, respectivamente, que disminuye la resistencia al flujo de aire en las zonas del árbol bronquial donde predomina el flujo turbulento. Sin embargo, aún no es clara su importancia en el tratamiento de la crisis asmática grave. Un análisis Cochrane de 544 pacientes en 10 estudios llegó a la conclusión de que el heliox podría ser beneficioso para pacientes con obstrucción grave del flujo de aire que no han respondido al tratamiento inicial.

Debido a que la administración oral de inhibidores del leucotrieno aumenta la FEV1 en 1-2 horas, ha habido interés en emplear estos agentes en el servicio de urgencias, pero su utilidad aún no es evidente.

– Conclusiones y recomendaciones
La paciente de este artículo padece asma crónica no estabilizada y necesita emplear albuterol de rescate diariamente, pero no ha estado recibiendo tratamiento diario para controlar su asma. Los antecedentes de internaciones en la UCI y de empleo excesivo de albuterol indican que tiene riesgo de muerte relacionada con el asma.

Es necesario iniciar su tratamiento con oxígeno, albuterol e ipratropio en aerosol y corticoides sistémicos. Se la debe controlar estrechamente y reevaluar su signosintomatología con frecuencia. Dentro de las 4 horas de la consulta se debe tomar la decisión de hospitalizarla o darle el alta. En este último caso, es necesario educarla acerca de los medicamentos, la técnica de empleo del inhalador y los pasos para controlar los síntomas y tratar las exacerbaciones.

El personal del servicio de urgencias le debe proporcionar un plan de alta, arreglar una cita para el seguimiento y asegurarse de que tenga medicamentos hasta ese momento. Debido a sus antecedentes sería prudente la interconsulta con un especialista en asma.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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